Las inmunodeficiencias primarias (IDP) o errores innatos de la inmunidad (EII) son enfermedades causadas por defectos genéticos que involucran el desarrollo, mantenimiento y regulación del sistema inmune1. Se han descripto más de 150 formas, las cuales en su mayoría se expresan durante la infancia y con menos frecuencia en adultos2.

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la inmunodeficiencia sintomática más común en la edad adulta. Tiene una prevalencia de 1 en 25.000 a 50.000 sujetos de la población general. Se presenta a cualquier edad, con una distribución bimodal: el primer pico entre los 6 y 10 años y el segundo entre los 18 y los 25 años de edad, con un retraso en el diagnóstico de entre 6 y 7 años a partir del inicio de los síntomas3.4.

El conjunto de manifestaciones clínicas en IDCV se constituyen en 6 categorías principales: infecciones, complicaciones pulmonares, enfermedad granulomatosa o linfocítica policlonal, autoinmunidad, enfermedades gastrointestinales y neoplasias5.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 34 años con antecedentes IDCV de 6 años de evolución, el cual en estudio tomográfico de control en la región de la pelvis presenta una voluminosa lesión sólida ocupante de espacio, redondeada, con bordes regulares de 9 cm de diámetro proyectada a nivel del grupo ganglionar ilíaco externo derecho, múltiples adenomegalias ilíacas y pélvicas, múltiples ganglios aumentados de tamaño en la región mesentérica y paramediana izquierda, pequeños ganglios linfáticos inguinales bilaterales, ganglios linfáticos aumentados de tamaño en región supraclavicular izquierda y pequeños ganglios linfáticos en la región pretraqueal inferior y superior. Se realiza bajo control tomográfico biopsia con aguja gruesa a nivel de la masa sólida de la pelvis menor del lado derecho. El examen histopatológico demuestra alteraciones sugestivas de proceso linfoproliferativo a células pequeñas. En el estudio de inmunohistoquímica se observa proliferación de linfocitos T de mediano tamaño con núcleos irregulares. Por las características se sugiere ampliación del panel de inmunohistoquímica y considerar biopsia a cielo abierto. Se realiza laparoscopia obteniendo muestra de tejido inflamatorio granulomatoso con marcada reacción de histiocitos de citoplasma eosinofílico, linfocitos sin leucocitos polimorfonucleares y ocasionales cuerpos sugestivos de Michaelis-Gutmann, sin observarse criterios de malignidad. El diagnóstico probable fue de tejido inflamatorio compatible con malacoplaquia. Se le realizó TAC con contraste sin observarse compromiso de la vía urinaria. El comité de tumores decide tratamiento antibiótico con quinolonas. Se plantea TAC control y vigilar posible enfermedad oculta, no observándose cambios con respecto a la anterior. Al examen se palpa adenopatía supraclavicular izquierda. Se realiza biopsia con diagnóstico anatomopatológico compatible con proceso linfoproliferativo e inmunohistoquímico positivo para CD30, MUM1 y CD3, que corresponde a un linfoma Hodgkin rico en linfocitos. Se instaura tratamiento quimioterápico con respuesta observándose en TAC control desaparición de masa pélvica y reducción de adenomegalias. Desde entonces lleva 8 años libre de la enfermedad.

Discusión

Aproximadamente el 20% de los pacientes adultos con IDCV desarrollarán alguna neoplasia en algún momento de su vida, siendo la causa más frecuente de mortalidad temprana. El linfoma no Hodgkin es la neoplasia más frecuente, y en ocasiones resulta difícil de distinguir de una proliferación linfoide policlonal7,8.

La linfoproliferación no asociada con malignidad se presenta en el 20 a 30% de los pacientes e incluye la presencia de hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías. Las linfadenopatías cervicales, mediastinales y abdominales son frecuentes y se caracterizan histopatológicamente por hiperplasia linfoide atípica o reactiva, inflamación granulomatosa y ausencia de células plasmáticas con centros germinales mal definidos. Las cuales deben ser evaluadas para excluir neoplasia, sobre todo cuando han crecido de forma aguda o se acompañan de síntomas constitucionales de síntomas B; y en ausencia de malignidad deben ser controladas regularmente6.

La malacoplaquia es una enfermedad granulomatosa crónica poco frecuente. Se diagnostica principalmente por rasgos característicos de histiocitos acumulados que contienen inclusiones citoplasmáticas, que son los cuerpos de Michaelis-Gutmann9,10. La patogenia sigue siendo desconocida y se han sugerido tres posibles mecanismos patogénicos: un organismo causal inusual, una respuesta inmune anormal o alterada y una respuesta anormal de macrófagos debido a una función lisosomal defectuosa11. Se caracteriza por la presencia de una o varias tumoraciones que pueden aparecer virtualmente en cualquier parte del organismo y que pueden llevar a un diagnóstico erróneo de malignidad. En el 80% de los casos está localizada en el sistema genitourinario, pero puede virtualmente afectar cualquier órgano, y se han descripto casos que han comprometido pulmón, cerebro, glándulas adrenales, páncreas, ganglios mesentéricos, tiroides, globo ocular, piel y hueso. Se asocia con otras afecciones como la sarcoidosis, tuberculosis, trasplante de órganos, enfermedades alérgicas, quimioterapia citotóxica, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), neoplasias, uso de esteroides y diabetes mal controlada12,13. Usualmente es una enfermedad benigna autolimitada que se asocia a infecciones urinarias a repetición y que la mayoría de las veces responde de manera adecuada a un tratamiento prolongado con quinolonas14.

Se han descripto casos en los cuales se ha observado la coexistencia de malacoplaquia con carcinomas, tuberculosis o linfoma no Hodgkin, sin encontrarse malignización de la enfermedad15,16. También se han reportado casos de linfoma no Hodgkin y malacoplaquia en el tracto genital femenino, en los cuales se planteó la posibilidad de que esta asociación podría no ser una coincidencia sino una reacción al linfoma o una patogénesis común ambas entidades como una inflamación crónica predisponente17.

En nuestro paciente inicialmente el estudio anatomopatológico del tumor pélvico demostró una lesión compatible con malacoplaquia, y en biopsia posterior de adenopatía de supraclavicular izquierda la presencia de un linfoma Hodgkin.

Los linfomas, especialmente los Hodgkin, pueden ser enmascarados por una reacción granulomatosa circundante. Pudo ser entonces la malacoplaquia una reacción granulomatosa al linfoma Hodgkin en el contexto de un paciente con IDCV.

Conclusión

La IDCV abarca un grupo heterogéneo de enfermedades, las cuales condicionan manifestaciones clínicas variables dificultando su diagnóstico y tratamiento. Las enfermedades linfoproliferativas son complicaciones frecuentes y hay que estar atentos a presentaciones no convencionales.

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Inmunodeficiencia común variable: a propósito de un caso clínico

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