Introducción

La urticaria crónica (UC) se define por la presencia de urticaria recurrente (ronchas eritematosas, pruriginosas, de tamaño variable), angioedema o ambos, durante un período de seis semanas o más, asumiendo síntomas la mayoría de los días de la semana1,3,4.

Se divide en urticaria crónica inducible (CIndU) y urticaria crónica espontánea (UCE), anteriormente denominada urticaria crónica idiopática (UCI). En la UCE no hay evidencia de un factor desencadenante específico, los pacientes pueden experimentar urticaria independientemente de cualquier estímulo exógeno, ya que la anomalía subyacente es “intrínseca”, ya sea autoinmune o algún proceso desconocido3,4.

Tanto los adultos como los niños se ven afectados con frecuencia por los síntomas de las lesiones de urticaria con comezón que causan una angustia considerable e impactan en casi todas sus actividades diarias. Una historia completa es fundamental para identificar la etiología en pacientes que tienen urticaria crónica espontánea (UCE) y diferenciar entre angioedema hereditario, vasculitis y otras afecciones subyacentes para poder iniciar las terapias adecuadas2.

Se estima que la prevalencia mundial de lesiones de urticaria es superior al 20%. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres, casi el doble. La duración media de la UCE es de 2 a 5 años; sin embargo, entre el 35% y el 50% de los adultos tienen una remisión espontánea dentro del primer año y el 20% de los pacientes lo padecen durante más de 5 años. Las tasas de remisión en niños pueden ser algo mejores, pero los datos en niños son escasos2,3.

Varias enfermedades autoinmunes son más prevalentes en sujetos con UCE, trastornos de la tiroides, enfermedad celíaca, síndrome de Sjögren, LES, artritis reumatoide y diabetes tipo I. La relación entre la UCE y las enfermedades autoinmunes fue reportada por primera vez por Ravitch en 1907 con base en el reconocimiento de una mayor expresión de la enfermedad tiroidea. Se adjudica un papel potencial para los autoanticuerpos de clase IgG. Específicamente, se cree que los autoanticuerpos contra IgE o contra los receptores de IgE existen en el 30-40% de las personas3,4.

La tiroiditis de Hashimoto (HT) o tiroiditis linfocitaria crónica (TLC) es una enfermedad autoinmune caracterizada por inflamación de la glándula tiroides, destrucción folicular y posterior hipotiroidismo. La base del tratamiento de la HT es la reposición de hormonas tiroideas4,6.

Las células foliculares tiroideas tienen receptores tipo Toll (TLR), que responden a patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y patrones moleculares asociados a daños (DAMP). Estos desencadenantes activan la inmunidad innata, los linfocitos CD4+, la producción de citocinas proinflamatorias como IL1-β, γ-IFN y TNF-α, que posteriormente inducen daño celular y apoptosis, mecanismos clave para el desarrollo de la enfermedad tiroidea autoinmune. En HT, los linfocitos CD4+ autorreactivos activan las células B para producir anticuerpos antitiroglobulina (TGAbs) y antiperoxidasa tiroidea (TPOAbs), mientras que los linfocitos CD8+ inducen la apoptosis de los tirocitos. También se asocia con autoanticuerpos IgG o IgE (AAbs) contra FcεRIα y anticuerpos contra IgE, lo que conduce a la degranulación de mastocitos4,7.

La HT es la alteración autoinmune más frecuente y la causa más común de hipotiroidismo adquirido tanto en adultos como en niños y adolescentes. Su incidencia varía según la etnia, el sexo y la ubicación geográfica; es del 1,2% en los niños y en los adolescentes en Estados Unidos, y es más frecuente en el sexo femenino (relación F/M: 4-5/1). Suele presentarse con mayor frecuencia entre los 8 y los 15 años de edad, y es excepcional antes de los 5 años. En el 30-40% de los casos, hay antecedentes familiares de patología tiroidea6.

Otras condiciones están asociadas con la autoinmunidad tiroidea, incluida la vasculitis urticarial, la enfermedad de Addison, la diabetes mellitus, la anemia perniciosa, la alopecia areata y el vitíligo5.

A continuación, se presenta el caso de una niña de 5 años, edad en la que la patología tiroidea autoinmune es poco frecuente, con estudios realizados en otra institución, sin diagnóstico y con un cuadro de urticaria crónica espontánea de 4 meses de evolución.

Los objetivos de este caso clínico se centran en demostrar la relación causal entre hipotiroidismo de causa autoinmune y urticaria crónica espontánea en una paciente de corta edad. Además, determinar la importancia de la historia clínica para la sospecha diagnóstica y solicitud de estudios complementarios. Por último, demostrar la eficacia del tratamiento con hormona tiroidea en la remisión del cuadro de urticaria crónica espontánea.

Desarrollo

Paciente de sexo femenino de 5 años de edad, llevada a la consulta por primera vez en el Hospital Privado Universitario de Córdoba el 20 de septiembre de 2019, por cuadro de urticaria crónica espontánea de 4 meses de evolución, de comienzo súbito, no asociada a ningún desencadenante en particular. Valorada en otra institución, acude para segunda opinión.

Paciente recién nacida a término, peso acorde a la edad gestacional, previamente sana, con carnet de vacunación completo para la edad. Niega ingesta de medicación previo al inicio del cuadro de urticaria.

Al momento de la consulta, se encontraba medicada con levocetirizina desde el comienzo del cuadro, cada 12 horas, con lo que lograba control parcial del mismo. En ocasiones necesitaba ciclos cortos de betamentasona por rebrotes y prurito intenso, con afección de su calidad de vida. Realizaba dieta estricta con exclusión de varios alimentos. Salvo los antihistamínicos y corticoesteriodes ocasionales, la paciente niega la ingesta de otros medicamentos. No presentaba otros síntomas asociados.

Respecto a los antecedentes heredofamiliares, ambos padres presentan hipotiroidismo, por tratamiento con yodo radiactivo de enfermedad de Graves.

La paciente acude a la primera consulta con estudios complementarios con fecha de agosto y septiembre de 2019, solicitados en la otra institución:

Parasitológico de materia fecal: no se observan trofozoítos, quistes, larvas ni huevos de parásitos. Test cutáneos positivos para Dermatophagoides pteronyssinus y para epitelio de gato. Testificación cutánea para alimentos: trigo, cítricos, maní, tomate, frutilla, almendra, ovoalbúmina, ovomucoide, caseína, alfa lactoalbúmina, nuez, betalactoglobulina, todos negativos. Hemograma: Hb 13,4 g/dl. Leucocitos 9800 (51/3/1/38/7). Plaquetas 259000. VSG 13 mm. PCR 0,10 mg/dl. Proteinograma por electroforesis normal. IgA 59 mg/dl. IgE 26 UI/ml (hasta 60). IgG 1340 mg/dl. IgM 138 mg/dl. C3 120 mg/dl, C4 19 mg/dl. AELO 418 UI/ml. IgG e IgM para Mycoplasma pneumoniae negativas. IgG e IgM para Parvovirus negativas. Eosinófilos en secreción nasal negativos.

Al examen físico la paciente no presenta lesiones de tipo urticariformes, ya que se encontraba tomando antihistamínicos, pero si presenta dermografismo positivo. No se constatan otras alteraciones asociadas.

Se solicitan nuevos estudios y se realiza control al mes de la primera consulta. La paciente continúa medicada con antihistamínicos una vez al día, con dosis adicionales según necesidad, por control parcial de su urticaria.

Resultados de los nuevos estudios solicitados en la primera consulta en Hospital Privado de Córdoba, con fecha de realización en octubre de 2019:

Ecografía abdominal normal. Glucemia: 89 mg/dl. Uremia: 36 mg/dl. Creatininemia 0,41 mg/dl. Bilirrubina: directa 0,15 mg/dl, indirecta 0,16 mg/dl, total 0,31 mg/dl. GOT 36 UI/l. GPT 16 UI/l. FAL 535 UI/l. GGT 10 UI/l. LDH 456 UI/l. TSH 22,8 µU/ml (0,70-5,97 µU/ml). T4 Libre 0,84 ng% (normal 0,93-1,7 ng%). Ac antiperoxidasa más de 600 UI/ml (normal menos de 34 IU/ml). Ac antitiroglobulina 681 UI/ml (normal menos de 115 UI/ml). Ac IgM e IgG anti-CMV negativo. Ac IgM Epstein Barr negativo, IgG anti Epstein Barr positivo 50 u/ml. Ac IgG antigliadina negativo. Ac IgA antiendomisio negativo. Ac antitransglutaminasa negativo. Ac ANA negativo. Ac anti-ADN negativo. Orina completa normal.

A raíz de los resultados alterados obtenidos respecto de las hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos positivos, se solicita valoración por endocrinología pediátrica y continuar con antihistamínicos hasta regularizar perfil tiroideo. Se indica dieta completa.

Comienza tratamiento con hormona tiroidea a principios de diciembre del 2019 y se realiza dosaje de hormonas en sangre al mes de iniciado el tratamiento, encontrando valores normalizados para la edad. Se desciende antihistamínico a una dosis por día, día por medio, por presentar mejoría del cuadro de urticaria, con prurito ocasional, sin brotes. Al examen físico, no presenta lesiones urticariformes ni dermografismo positivo.

En febrero de 2022 se suspenden antihistamínicos por regresión completa del cuadro de urticaria crónica.

Discusión

La UCE se asocia con enfermedad tiroidea autoinmune (ATD) en aproximadamente el 4,3-57,4% en adultos, en comparación con el 3,5 al 8% en niños y se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres4,5.

Se debe realizar una historia clínica exhaustiva e identificar los factores desencadenantes y antecedentes heredofamiliares de autoinmunidad. La presencia de signos o síntomas sugestivos de otra enfermedad sugeriría realizar estudios complementarios para descartar diagnósticos diferenciales adicionales4.

En pacientes con sospecha de autoinmunidad se pueden realizar pruebas complementarias que incluyen investigación de autoanticuerpos específicos4.

Varios estudios sugieren que la terapia adecuada con medicamentos antitiroideos o levotiroxina en etapas tempranas de ATD y UCE puede ayudar a remitir la UCE y el angioedema; sin embargo, tal tratamiento no siempre suprime la antigenicidad de la glándula tiroides, por lo tanto, el tratamiento quirúrgico es otra opción, especialmente en pacientes en los que la terapia con hormonas tiroideas ha fallado o en aquellos que requieren reemplazo de por vida4,5.

Todavía faltan estudios doble ciego controlados por placebo que respalden esta hipótesis en pacientes con anticuerpos antitiroideos positivos sin niveles anormales de hormona tiroidea y en población pediátrica4.

1. https://www.uptodate.com/contents/chronic-spontaneous-urticaria-clinical-manifestations-diagnosis-pathogenesis-and-natural-history?search=urticaria%20cronica%20ni%C3%B1os&topicRef=131972&source=see_link#H1183511.

2. https://link.springer.com/article/10.1007/s11882-020-00929-1.

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6061968/.

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7063156/.

5. https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)39999-7/fulltext.

6. https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_alteraciones-tiroideas-en-la-infancia-y-en-la-adolescencia-parte-2-hipotiroidismo-113.pdf.

7. https://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-2020/al201c.pdf.

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Urticaria crónica espontánea asociada a hipotiroidismo. A propósito de un caso

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