Todo enfermo es como un paisaje:
no basta describirlo, hay que sentirlo

Jorge Orgaz

La medicina contemporánea, caracterizada por una creciente especialización, progreso tecnológico e incremento de costos, ha llevado a que el enfermo esté hoy mejor atendido en lo especializado y técnico, pero menos acompañado y comprendido en su realidad personal por parte del médico1. Cada vez más, la sofisticada medicina que se practica hoy deja insatisfechos a médicos y pacientes, porque vuelve difícil su encuentro y se revela insuficiente para abarcar la experiencia de la enfermedad.

Le Breton (1995)2 sostiene que en el pensamiento occidental, el cuerpo está separado del hombre, de los otros y del universo. En nuestra vida cotidiana, el cuerpo permanece invisible, ausente. Nuestra cultura oculta que toda nuestra experiencia proviene de la aprehensión sensorial del mundo a través del cuerpo. Es cuando la experiencia del dolor, la enfermedad y el sufrimiento hacen a los hombres cobrar conciencia de su existencia y sentirse cautivos de sus propios cuerpos.

Durante nuestra formación como médicos no se nos brindan herramientas que nos ayuden a acercarnos al sufrimiento interior, al dolor moral, la desesperación y la pena que casi siempre acompañan las enfermedades que padece la gente. Independiente de la gravedad de la afección, el solo hecho de perder nuestro estado de salud nos sitúa en un estado de vulnerabilidad, no siempre percibido por el médico3.

Factores económicos y empresariales influyen en la organización de los servicios de salud y conceden cada vez menos tiempo a este encuentro. La entrevista clínica merece ser objeto de atención porque, según un estudio de Beckman y Frankel4, los médicos, en promedio, interrumpen a los pacientes a los 18 segundos de haber comenzado a hablar. La construcción de un sistema de turnos debe ser eficiente y flexible, pero también debe funcionar en beneficio tanto de pacientes como de los profesionales de la salud y del personal no médico. En nuestro medio (Buenos Aires, Argentina) observamos que el tiempo es, en promedio, de quince minutos en Clínica Médica, y puede ser algo mayor en algunas especialidades como Pediatría o Salud Mental. Un turno demasiado corto ha sido descripto, entre otras cosas, como uno de los factores que impide la realización de una buena promoción de la salud.

Según estudios hechos, el aumento del tiempo para la consulta redunda en un mutuo beneficio, tanto de pacientes, que sentían un mejor trato y calidad de atención, como de los médicos, que disminuyeron su nivel de estrés, observándose una disminución del síndrome profesional de burnout. En Argentina, los cardiólogos consideraron, en una publicación, falta de ética aceptar atender pacientes en un tiempo inadecuado5.

El escaso tiempo de la consulta puede deteriorar la relación médico paciente (RMP). Desde la Antigüedad se reconoce que la RMP es un factor de enorme importancia para la recuperación de los enfermos. El Colegio Médico Americano reconoce que el tiempo dedicado a la consulta es uno de los elementos de mayor calidad en la atención médica y una condición necesaria para el desarrollo de una RMP adecuada. Cuando el análisis de la calidad pasa por los costos, un poco más de tiempo dedicado a las consultas ha demostrado hacer una gran diferencia en términos de mala praxis6. La correlación entre la satisfacción del paciente y el cumplimiento del tratamiento, y por consiguiente la mejora de su estado de salud, la han sugerido varias publicaciones7.

Francisco Maglio8, médico argentino fallecido en 2017, fundador de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, relata una experiencia realizada en Canadá para evaluar el efecto que las entrevistas con escucha activa tenían sobre los pacientes. En esa ocasión se atendió a dos grupos con igual número de integrantes, que totalizaron 5 mil consultas. A los miembros de uno de los grupos se los atendió durante 15 minutos; el resultado fue que a 8 de cada 10 pacientes se les debió prescribir medicamentos o estudios complementarios. Por su parte, los integrantes del otro grupo que recibieron mayor tiempo de atención médica requirieron prescripciones en solo 3 de cada 10 casos; muchos de ellos, además, refirieron una mejora tras la entrevista inicial.

La falta de adherencia terapéutica es otro de los principales argumentos para investigar la influencia de la comunicación. La falta de intercambio de información entre el médico y paciente, la falta de comprensión en el diagnóstico y la incomprensión del tratamiento indicado ocasionan la falta de adherencia terapéutica por parte del paciente.

La comunicación no solo debe servir para obtener información que el médico necesita en el cumplimiento de sus funciones, debe emplearse también para que el paciente se sienta escuchado, para comprender enteramente el significado de su enfermedad y para que se sienta copartícipe de su atención9.

Uno de los aspectos de mayor interés para el enfermo es que el médico demuestre estar interesado en él, que utilice palabras comprensibles, que proporcione información sobre el tratamiento, transmita tranquilidad, aconseje al paciente pero que le permita ser él quien decida, que tenga libertad para comentar sus puntos de vista y que el médico considere su opinión acerca del tratamiento.

Campero10 en su estudio observó que la mayoría de los médicos mostraban una deficiencia en su formación comunicativa: solo el 2,5% saludaron al paciente cuando este entró al consultorio, únicamente el 19% asignaba un lugar explícito al paciente y en el resto él mismo se autoasignaba el sitio, al entrar el enfermo el médico inmediatamente preguntaba “¿qué tiene? ¿Qué le pasa?”. El 93,5% de los médicos conducían la entrevista, preguntando lo que deseaban saber e interrumpían cuando el paciente daba más información de la solicitada; solo en el 6,5% de los casos le dieron espacio al paciente para que se explayara. Aproximadamente el 45% de los pacientes no conocieron la naturaleza de su enfermedad. Solo el 5% de los médicos verificaron la comprensión de las indicaciones dadas. En el 85% de los casos no existió un cierre adecuado de consulta. En este tipo de relación no existió ninguna acción educativa para transformar al paciente en un sujeto participativo, no desarrolló el médico un espíritu propicio para involucrar al enfermo en el cuidado de su salud.

En este contexto surge lo que se ha dado en llamar Medicina Narrativa (MN), movimiento liderado por la Dra. Rita Charon desde el año 2000. Ella es médica, académica literaria y fundadora y directora ejecutiva del programa de Medicina Narrativa en la Universidad de Columbia. Ejerce como internista general en el Servicio de Medicina Interna en el Columbia Presbyterian Hospital y es profesora de medicina clínica en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia. Es autora de Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness y coeditora de Stories Matter: The Rol of Narrative in Medical Ethics y Psicoanálisis y Medicina Narrativa.

Una importante población de médicos que adhieren a la MN, pretenden revisar sus modelos profesionales, con el objeto de enseñar la práctica de la comunicación y la capacidad de escuchar e interpretar las historias de los pacientes. La MN aspira acercar la medicina a las humanidades (literatura, cine, música, narrativa) con la finalidad de lograr una medicina más humana y eficaz. Se propone ver al paciente íntegramente, no solo como alguien que debe ser examinado y encasillado en un diagnóstico, sino como alguien que debe ser escuchado y entendido11.

La narrativa es una forma lingüística que tiene algunas características. Tiene una secuencia temporal, finita y longitudinal, donde se puede identificar un comienzo, una serie de eventos y un final. Se presupone la existencia de un narrador y un oyente, cuyos diferentes puntos de vista afectarán la forma en que se cuenta la historia. El paciente es un texto que tiene todo por enseñarle al médico, que tiene un número de páginas que esperan ser leídas.

Se pone énfasis en los individuos, por lo que nos ayuda a entender cómo se sienten. Con el entrenamiento sistemático y riguroso en habilidades narrativas tales como lectura cercana, escritura reflexiva y discurso auténtico con pacientes, los médicos y estudiantes de medicina pueden mejorar la forma de brindar cuidados a las personas en el rol de pacientes, el compromiso con su propia salud y satisfacción, el cuidado mutuo con sus colegas y la fidelidad continua a los ideales de la medicina1.

Carlos Alberto Rosas Jiménez, bioeticista colombiano, expresa12 que una de las mejores maneras de aproximarse a un paciente es a través de la compasión.

No deben faltar en el acto compasivo algunas actitudes: humildad, reconociendo nuestra propia ignorancia, concentración como cuando se lee un libro, estar con todos los sentidos en el aquí y ahora y dejar ser al otro sin juzgarlo. La compasión es bidireccional.

A veces se percibe que el paciente es menos que todos los que trabajan en una institución de salud, que está en una situación de desventaja e inferioridad, el problema entonces no es que haya enfermos, sino que haya sanos que no conozcan su posibilidad de enfermar. El médico debería ejercer su accionar desde esa convicción.

La enfermedad es un hecho que pasa desapercibido por todos hasta que se la padece, por lo que solo cobra verdadera connotación y sentido cuando se la sufre. Paradójicamente, aunque la misma enfermedad se encuentre en dos personas, cada una la siente y vive de forma distinta13.

Utilizar el recurso de la MN no pretende sustituir o desplazar los conocimientos médicos en pro de una lógica subjetivista o, peor aún, desmerecer los avances tecnológicos actuales. Lo que intenta es proporcionar una herramienta que permita reflexionar sobre el rumbo actual de nuestra práctica médica y, a la par de esto, su anhelo es lograr una mejor participación afectiva con el paciente, al entenderlo en su contexto, en sus vivencias, en sus sufrimientos1.

En la actualidad, el modelo hegemónico es la medicina basada en la evidencia (MBE) nacida en la década de los noventa aunque tiene sus orígenes filosóficos a mediados del siglo XIX en París, con el surgimiento de la medicina sobre bases científicas fisiopatológicas para el estudio de intervenciones con metodologías rigurosas y comparativas.

Fue creada por David Sackett (1934-2015), quien unos años más tarde escribió: “He decidido nunca más escribir cualquier cosa relacionada a la MBE. Hay muchos más expertos de lo que sería saludable: retardan el avance de la ciencia y provocan daño a los más jóvenes al adueñarse de la verdad”(14).

Frente a una misma situación existen discrepancias entre diferentes médicos. En general se las interpreta como falta de experiencia o incompetencia, pero deberíamos estudiar cuáles son las razones de esas diferencias. Los que han estudiado este fenómeno saben que el juicio clínico (hacer diagnósticos, decidir conductas, etc.) está muy lejos de ser un análisis objetivo de hechos medibles. Si en esta ecuación incluimos a la persona del médico veremos que este no solo evalúa signos y síntomas de manera simplemente objetiva, sino que “interpreta”15.

Cuando se habla de MN, relación MP y la necesidad de hacer un abordaje más profundo e integral se lo aplica principalmente en el contexto del médico de familia.

Nuestro consultorio de alergistas puede llegar a ser un lugar privilegiado para hacer señalamientos sobre el cuidado integral del paciente, independientemente de que el motivo de consulta sea algo estrictamente del resorte de nuestra especialidad. Todo acercamiento de un paciente al médico debe interpretarse como una valiosa oportunidad para contribuir a su salud, ya que, en términos antropológicos, una persona está enferma cuando ve interrumpido su proyecto de vida.

1. Armando Ortiz P, Juan Pablo Beca I, Sofía P Salas, Francisca Browne L, Camila Salas A. Acompañamiento del enfermo: Una experiencia de aprendizaje sobre el significado de la enfermedad. Rev Méd Chile 2008;136:304-9.

2. Le Breton D. Antropología del cuerpo y modernidad. Buenos Aires: Nueva Visión, 1995.

3. Carrió S. Aproximaciones a la medicina narrativa. Rev Hosp Ital B Aires Vol. 26 Nº 1, marzo 2006.

4. Beckman HB, Frankel R. The effect of Physician Behavior on the collection of data. Ann Intern Med 1984;101(5):692-6.

5. Doval HC. Malestar en la medicina. Insatisfacción y descontento en los médicos. Revista Argentina de Cardiología 2007;75(4):336-9.

6. Delia Outomuro, Andrea Mariel Actis. Estimación del tiempo de consulta ambulatoria en clínica médica. Rev Med Chile 2013;141:361-6.

7. Doval HC. Malestar en la medicina. Insatisfacción y descontento en los médicos. Revista Argentina de Cardiología 2007;75(4):336-9.

8. Francisco Maglio y la Medicina basada en la Narrativa. salud@defensoria.org.ar | www.defensoria.org.ar.

9. Hernández-Torres I, Fernández-Ortega MA, Irigoyen-Coria A, Hernández-Hernández MA. Importancia de la comunicación médico-paciente en medicina familiar. Archivos en Medicina Familiar 2006; Vol. 8 (2):137-43.

10. Campero CL. Calidad de la relación pedagógica médico paciente en consulta externa: El caso de Oaxaca, México. Salud Pública Mex 1990;32(2):192-204.

11. Pino Andrade R, Páez Iturralde J. Medicina narrativa, un complemento a la historia clínica formal. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas - Universidad de Cuenca Vol. 35 Num. 2 Diciembre 2017 pp: 60-64.

12. Rosas Jiménez CA. Medicina narrativa: el paciente como “texto”, objeto y sujeto de la compasión. Acta Bioeth 2017;23(2);351-9.

13. Urday-Fernández D, Cuba-Fuentes MS. Medicina narrativa. An Fac. med. 2019 ene /mar;80(1).

14. Tajer CD. Medicina basada en evidencia: el debate. Revista Argentina de Cardiología 2010;78(5).

15. Carrió S, De Cunto CL, Cacchiarelli N, Ceriani Cernadas C, Catsicaris C, Usandivaras I. Medicina narrativa en Pediatría: relato de una experiencia. Arch Argent Pediatr 2008;106(2):138-42.

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Tiempo, comunicación y medicina narrativa

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