Figura 1. Datos demográficos.

Figura 2. Comorbilidades

Figura 3. Estudios de imagen.

Figura 4. Comportamiento funcional según resultados de imagen.

Tabla 1. Criterios de neumonía por SARS-CoV-2

En diciembre del 2019, unos científicos chinos descubrieron un nuevo virus, que se llamó SARS-CoV-21,2 perteneciente a la familia de los coronavirus, surgido en Wuhan y que se propagó rápidamente por todas las áreas geográficas, declarándose pandemia en marzo del 2020 por la OMS. Se reportaron al mes de junio de 2021 más de 174.000.000 infectados y más de 3.700.000 muertes a nivel mundial.

Este virus tiene como característica la afectación del tracto respiratorio tanto superior como inferior, causando cuadros clínicos desde asintomáticos, leves hasta graves, con un fenotipo hiperinflamatorio que evoluciona a insuficiencia respiratoria y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Asimismo, se ha reportado una alta prevalencia de tromboembolismo venoso o pulmonar (TEV o TEP)1, generando un estado de hipercoagulabilidad durante un tiempo variable, ya sea por estasis venosa, lesión del endotelio vascular y estado de hipercoagulabilidad2.

El mayor ingreso hospitalario en estos pacientes se debe a neumonía viral, aproximadamente el 80% son atendidos de manera ambulatoria, un 5% requiere internación en unidad de cuidados intensivos. Esta variación clínica estaría relacionada con la tormenta de citoquinas desencadenada por el virus, asociada a una respuesta hiperinmune1.

Las manifestaciones clínicas de infección por COVID19 varían, desde un portador asintomático hasta una neumonía grave. Existe una prevalencia inesperadamente alta de enfermedad tromboembólica venosa (TEV) y embolia pulmonar (EP), por lo que se debe identificar y tratar tempranamente la embolia pulmonar aguda y las complicaciones post embolia pulmonar como enfermedad tromboembólica crónica e hipertensión pulmonar (PH)2.

El estudio de imágenes es extremadamente útil para evaluar el daño a nivel pulmonar. Las imágenes son variadas, pero presentan una rápida progresión. Las imágenes típicas de la neumonía por SARS-CoV-2 en la tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución son los infiltrados en vidrio deslustrados bilaterales con o sin consolidación de los mismos, con cierta tendencia a una afectación de los lóbulos inferiores3.

No se conocen los factores de riesgo de enfermedad fibrosante, y se han postulado que son hombres mayores, individuos de raza afroamericana y asiáticos y aquellos con comorbilidades como obesidad, hipertensión arterial (HTA), diabetes y enfermedades autoinmunes, además de tabaquismo, estadía prolongada en UTI, duración de la ventilación mecánica y algunos marcadores de laboratorio como lactato deshidrogenasa (LDH) y proteína C reactiva (PCR) elevadas, linfopenia y leucocitosis4.

El COVID19 subagudo o posagudo (COVID largo o long COVID) se define como las manifestaciones persistentes, conjunto de síntomas y signos que se extienden más allá de las 4 semanas desde el inicio de la enfermedad. La sintomatología es variada, con un cuadro clínico inespecífico, a menudo dominado por la fatiga y la disnea5.

Los síntomas del COVID19 posagudo varían ampliamente. Incluso los llamados COVID19 leves pueden estar asociados con síntomas a largo plazo, la mayoría presentan tos, febrícula y fatiga. Otros síntomas reportados incluyen taquipnea, dolor de pecho, cefalea, dificultades neurocognitivas, astenia, artralgias, mialgias, síntomas gastrointestinales, erupciones, alteración del metabolismo, TEV y patologías psiquiátricas.

El COVID crónico (secuelas posagudas de COVID) se extiende más allá de las 8 a 12 semanas y son manifestaciones persistentes luego de un cuadro más severo que requirió internación. Deriva del daño de un órgano específico, estructural o funcional o síndromes post cuidados intensivos5,6.

Las complicaciones de la neumonía por COVID19 son amplias. Repercuten en la evolución a mediano y largo plazo como EP, progresión a la fibrosis pulmonar y sobreinfecciones7.

Los pacientes con presentación más severa son los que tienen comorbilidades importantes como obesidad, HTA, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedades pulmonares crónicas, entre otras2.

Alrededor del 10% de los pacientes que tuvieron hisopado positivo para SARS-CoV-2 permanecen enfermos más allá de tres semanas y una proporción menor durante los meses posteriores. Por el contrario, un reciente estudio de EE.UU. encontró que solo el 65% de las personas había regresado a su nivel basal de salud después de una prueba positiva diagnóstica de COVID195. Se estima que la lenta recuperación podría deberse a viremia persistente, respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaída o reinfección, reacciones inflamatorias e inmunes, y factores mentales como el estrés postraumático8,9.

Los diferentes biomarcadores elevados pueden expresar diferentes mecanismos o compromiso subyacente producido por el SARS-CoV-2, incluyendo: PCR, que indica infección aguda; recuento de glóbulos blancos: infección o respuesta inflamatoria; péptidos natriuréticos: insuficiencia cardíaca; ferritina: inflamación y estado protrombótico continuo; troponina: síndrome coronario agudo o miocarditis; y dímero D (DD): en el TEV. Las pruebas de troponina y dímero D pueden dar falso positivo, pero un resultado negativo descarta las patologías tromboembólicas10.

El presente trabajo tiene como objetivo identificar las posibles secuelas pulmonares de SARS-CoV-2 a partir de las 8 semanas desde el inicio de síntomas detectados por métodos de diagnóstico por imágenes y por estudios funcionales en aquellos pacientes que cursaron internación, tanto en sala común como en UTI y que realizaron los controles posteriores al alta sanatorial en el Hospital Privado Universitario de Córdoba.

Cabe destacar que, asimismo, se comparan los estudios funcionales previos y actuales en aquellos pacientes que previamente a la infección por SARS-CoV-2 presentaban alguna patología neumonológica.

Considerando el alto impacto en los sistemas de salud locales e internacionales y la alteración en la calidad de vida de los pacientes, es imprescindible un adecuado conocimiento de las posibles secuelas pulmonares en pacientes que fueron hospitalizados por neumonía por SARS-CoV-2, en quienes a partir de las 8 semanas desde el inicio de síntomas se realizaron estudios controles de imágenes, de función pulmonar y laboratorio.

En este estudio se pondrá énfasis en las siguientes patologías: patología pulmonar intersticial y patología vascular de pulmón

Objetivos

Objetivos principales.

• Determinar secuelas pulmonares mediante estudios tomográficos en pacientes que estuvieron hospitalizados por neumonía por SARS-CoV-2.

• Correlacionar los estudios imagenológicos con la función pulmonar.

Objetivos secundarios.

• Determinar el porcentaje de pacientes que requirieron oxigenoterapia después de la octava semana desde el inicio de síntomas.

• Evaluar la presión arterial pulmonar sistólica (PSAP) y el compromiso cardíaco mediante ecocardiograma Doppler color y correlacionar con variables funcionales.

• Determinar si se produjeron cambios funcionales en aquellos pacientes con patología pulmonar previa.

Materiales y métodos

Estudio analítico, descriptivo, transversal y prospectivo. Se utilizó como muestra a pacientes que adquirieron neumonía por SARS-CoV-2 y que requirieron internación en el Hospital Privado Universitario de Córdoba, en el período comprendido entre agosto de 2020 hasta febrero de 2021.

Criterios de inclusión:

• Neumonía por SARS-CoV-2.

• Necesidad de hospitalización.

• Estudios funcionales respiratorios, de laboratorio y tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución (TACAR) realizados después de las 8 semanas del inicio de los síntomas.

• Pacientes con y sin patologías previas pulmonares.

Criterios de exclusión.

• Neumonía de etiología diferente.

• Pacientes que no realizaron estudios posinternación.

• Pacientes con infección por SARS-CoV-2 ambulatorios.

A todos los pacientes que se hospitalizaron en nuestra institución, se les realizaron siempre los siguientes estudios:

• Hisopado naso- o bucofaríngeo.

• TAC de tórax de alta resolución (TACAR).

• Dosaje sérico de parámetros inflamatorios: ferritina; dímero D (DD); proteína C reactiva (PCR).

• Gasometría arterial.

A los pacientes externados, se les realizó, entre la semana 8-12 desde el inicio de síntomas, los siguientes estudios:

• Imagen de tórax: radiografía en aquellos con buena evolución, y en aquellos con evolución tórpida se solicitó TAC de tórax de baja radiación.

• Espirometría con o sin prueba de capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCO).

• Ecocardiograma Doppler color.

• Ferritina sérica.

Los datos obtenidos de cada paciente que cumplió con los criterios de inclusión o exclusión se registraron en una planilla Excel.

En cada paciente, se analizaron las diferentes variables.

• Variables demográficas.

• Variables de laboratorio: ferritina, PCR, DD, PO2 medida por gasometría arterial, troponina T.

• Variables clínicas, estudios funcionales respiratorios: espirometría, prueba de DLCO y ecocardiograma Doppler color.

Método estadístico

Para realizar el análisis estadístico se construyó una base de datos en un archivo de Excel, con información que se recolectó de las historias clínicas de los pacientes. El análisis de las variables se determinó por frecuencias relativas, se utilizó el programa InfoStat. Para la presentación de resultados se emplearon gráficos y tablas.

Resultados

Se realizó el relevamiento de 324 pacientes, de los cuales aproximadamente 35% no realizaron estudios pos-COVID, pero continuaron asistiendo a la institución para demás chequeos, y el 30% no registró consulta posterior al alta hospitalaria.

La tabla fue confeccionada con 100 pacientes, de los cuales el 25% falleció, cumpliendo con el criterio de inclusión solo el 75% (n: 75).

Los pacientes analizados corresponden al periodo comprendido entre agosto del 2020 y febrero del 2021, primera ola de impacto sanitario sin inmunización alguna.

Con respecto a los pacientes que cumplimentaron los criterios de inclusión, fueron de sexo masculino el 63% y de sexo femenino el 37% (Figura 1), la edad promedio fue de 67,9 años y el 31% de los mismos tenía antecedente de tabaquismo.

Se analizaron a través de la historia clínica electrónica las comorbilidades registradas, tanto respiratorias como inmunomediadas entre otras (Figura 2), destacándose dentro del grupo pulmonar la enfermedad obstructiva crónica como la más prevalente en nuestro medio, así mismo se evidenció la alta prevalencia de enfermedades oncológicas (tumores sólidos y linfoproliferativos) y pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).

De los pacientes que ingresaron en la selección, falleció el 25%, al 57% del total de pacientes se le realizó TACAR a la semana 8 desde el inicio de síntomas y al 18% se le realizó radiografía de tórax en el mismo período de tiempo (Figura 3).

De los pacientes a los cuales se les realizó TACAR a la semana 8 de iniciados los síntomas, el 21% presentó patrón imagenológico compatible con intersticiopatía.

Se analizó el comportamiento funcional respiratorio apareado con los resultados imagenológicos (Figura 4), encontrándose que el 26,7% de los pacientes presentó una capacidad vital forzada (CVF) disminuida, el 20% CVF moderadamente disminuida y el 6,7% disminución severa de la CVF (odds ratio [OR]< 1,41; p< 0,05). Se obtuvieron resultados similares en cuanto al comportamiento del volumen forzado espiratorio del primer segundo (FEV1).

Con respecto a la prueba de DLCO, se destaca que el 41,1% del total de pacientes presentó disminución moderada (OR< 1,31; p < 0,05)

Se pudo observar asimismo que aquellos pacientes con más impacto en la función respiratoria son los que presentaban alteración imagenológica.

Del total de pacientes analizados, en la 8va semana desde el inicio de síntomas el 9,1% de pacientes presentó necesidad de uso de oxígeno domiciliario. Y del total de pacientes, solo 5 de ellos presentaron aumento en la presión sistólica de la arteria pulmonar medida por ecocardiografía.

Se obtuvo además la información que aquellos pacientes con intersticiopatía en la 8va semana presentaban alguna enfermedad inmunosupresora (19% enfermedad reumatológica y 28,6% enfermedades oncológicas).

Con respecto a los parámetros de laboratorio, aquellos pacientes con intersticiopatía en la 8va semana presentaron mayor dosaje de dímero D y ferritina, comparados con aquellos pacientes que no presentaron alteración imagenológica.

Discusión

La pandemia de COVID19 generó muchas preguntas sobre secuelas a largo plazo en pacientes que adquirieron la infección en forma de neumonía. El mecanismo exacto de la lesión pulmonar por este virus todavía no se termina de dilucidar, aunque los estudios en los que se realizaron autopsias describieron el daño alveolar difuso asociado con cambios fibróticos y microtrombos de la vasculatura pulmonar10.

En comparación con el trabajo realizado por Deependra11 sobre fibrosis pulmonar pos-COVID, se encontró que los pacientes con más riesgo de desarrollarla son aquellos con más de 60 años (media 67,9 en nuestro trabajo), también coinciden en que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la más frecuente dentro de las enfermedades respiratorias, en los pacientes que desarrollaron la neumonía. Asimismo, en la revisión del trabajo presentado por Robey12 sobre secuelas pulmonares, se analizaron 221 pacientes, de los cuales el 37% presentó intersticiopatía en la semana 8 de iniciados los síntomas; en nuestro trabajo la presencia de intersticiopatía para 100 pacientes fue de 38%.

El metaanálisis realizado por Jong Hyuk13 sobre anormalidades en la función pulmonar resalta la DLCO como principal función afectada en los estudios funcionales en 35% de su población estudiada, en comparación con nuestro estudio que fue del 58,3%. Asimismo, en lo publicado por Kathlan sobre el impacto a largo plazo14, los resultados de las pruebas funcionales fueron similares.

A través de la historia clínica electrónica que posee nuestro hospital fue posible obtener datos secundarios como la presencia de dímero D, mayormente elevado en pacientes con imágenes torácicas patológicas a la octava semana entre otros datos, el cual, según lo publicado por Qing sobre el seguimiento de pacientes con COVID1915, también evidenció valores similares con resultado de 3 mg/dl (en nuestro estudio fue de 2,46 mg/dl en los pacientes con alteración tomográfica después de la octava semana).

Con respecto al hallazgo que obtuvimos acerca de la incidencia de pacientes con enfermedad renal crónica internados por neumonía COVID19, en nuestro trabajo fue del 16%, no pudiendo extrapolarse con lo publicado en la Sociedad Española de Nefrología16, donde se analizaron 868 pacientes con nefropatía crónica y de ellos el 85% debió internarse, si bien su porcentaje fue mayor que el nuestro, debido al mayor volumen de pacientes con que ellos cuentan, es evidente que esta enfermedad se torna un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad grave.

El resultado obtenido en nuestro trabajo sobre la incidencia de COVID y la presencia de alteraciones imagenológicas a la 8va semana en pacientes con enfermedad oncológica se comparó con lo realizado por Castañeda y su revisión sistemática17. En ella se observó que dichos pacientes se vieron más afectados, desarrollando cuadros severos entre el 23% y el 47%, y que las neoplasias hematológicas fueron las mayormente encontradas. En nuestra población fue del 17%, lo que es un número considerable para el volumen de pacientes manejados en nuestra institución.

En nuestro estudio se observó una incidencia considerable de pacientes con enfermedad reumatológica que requirieron internación, en comparación con la publicación del módulo de reumatológica y COVID severo18, de un total de 523 pacientes con enfermedades inmunológicas un 35,6% requirieron ingreso hospitalario y fallecieron un 7,3%, según publican, aquellos tratados crónicamente con esteroides, rituximab y micofenolato presentaron riesgo independiente de desarrollar la enfermedad grave.

Conclusión

Se pudo determinar, en la población estudiada, que la principal alteración secuelar pulmonar fue el compromiso pulmonar intersticial que persistía en la TC de tórax a la octava semana desde el inicio de los síntomas. La reducción de la DLCO fue el test de función pulmonar que mejor se correlacionó con las alteraciones tomográficas.

En un reducido y similar porcentaje se requirió oxigenoterapia a la 8va semana desde el inicio de los síntomas y se detectó incremento de la presión arterial pulmonar sistólica (PSAP) medida por ecocardiografía. Las complicaciones pulmonares por la infección SARS-CoV-2 se presentaron con más frecuencia en pacientes mayores de 60 años, con EPOC, patologías oncológicas, reumatológicas y enfermedad renal crónica.

ANEXO

Se consideraron criterios de neumonía por SARS-CoV-2 los expesados en la Tabla 1, extraída de: Richardson Maturana J, Vergara Severiche SC, Salcedo Brand JF, Ruiz Laverde CA, Cabarcas Herrera C. Hallazgos imagenológicos y correlación con la escala de gravedad de la COVID-19. Rev Colomb Radiol. 2020;31(1):5269-76

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Complicaciones respiratorias posneumonía por SARS-CoV-2

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